2019临床助理医师检查-腰椎间盘突出症

2021-01-25腰椎间盘常识

腰椎间盘突出症诊断是2019年临床助理医师综合笔试第一次考试涉及的考点之一。医学教育网编辑为大家整理了以下内容。希望复试考生和2020年考生及时掌握这些知识:

19年考题:男装卸工,40岁,扭伤腰。经过治疗,他的腰痛减轻了,但他的左下肢仍然有麻木和辐射。体检:腰背肌痉挛,坐骨神经沿线压痛,直腿抬高试验阳性。最有可能的诊断是

A.腰椎冈上韧带炎症

B.腰椎结核

C.腰椎骨髓炎

D.单纯性坐骨神经痛

E.腰椎间盘突出症

[回答] e .

【分析】下肢疼痛及放射,沿坐骨神经压痛,视为腰椎间盘突出。

测试现场审查:

临床表现

(1)症状

1.下腰痛

是大多数患者的首发症状,发生率在91%左右。由于纤维环外层和后纵韧带受到髓核的刺激,下腰部疼痛是由窦状脊神经引起的,有时伴有臀部疼痛。

2.下肢放射痛

高腰椎间盘突出症(腰椎2 ~ 3,腰椎3 ~ 4)虽然能引起股神经痛,但临床上很少见,不到5%。绝大多数患者腰4 ~ 5和腰5 ~骶1间隙突出,表现为坐骨神经痛。典型的坐骨神经痛是从下腰部到臀部、大腿后部、外腿到足部的辐射性疼痛,在打喷嚏、咳嗽等腹压增加时会加重。辐射痛的肢体多在一侧,只有少数中央或中央旁髓核突出的患者出现双下肢症状。坐骨神经痛的原因有三:椎间盘破裂产生的化学物质刺激和自身免疫反应引起神经根的化学性炎症;突出的髓核压迫或拉伸有炎症的神经根,阻碍其静脉回流,进一步加重水肿,增加对疼痛的敏感性;受压神经根缺血。以上三个因素相互关联,是加重因素。

3.马尾症状

突出于后方的髓核或脱出游离的椎间盘组织压迫马尾神经,主要表现为排尿困难、会阴及肛周感觉异常。严重者可出现排便不畅、双下肢不完全瘫痪等症状,临床少见。

(2)物理标志

1.通用标志

(1)腰椎侧凸是一种缓解疼痛的体位性代偿性畸形。根据髓核突出与神经根的关系,脊柱向健侧或患侧弯曲。如果髓核突出于脊神经根内部,由于脊柱向患侧弯曲,可以降低脊神经根的张力,所以腰椎向患侧弯曲;相反,如果突起位于脊神经根的外侧,腰椎会向多个方向弯曲。

(2)限制腰椎运动大多数患者都有不同程度的腰椎运动受限,尤其是急性期,尤其是前屈时,因为前屈能进一步促进髓核后移,增加受压神经根的牵引力。

(3)骶棘肌压痛、叩诊痛、痉挛性压痛、叩诊痛与病变椎间隙基本一致,80% ~ 90%阳性。棘突处叩诊疼痛明显,是叩诊震动引起的。压痛点主要位于离椎骨1cm处,可能会出现沿坐骨神经的放射痛。约1/3的患者出现腰骶棘肌痉挛。

2.特殊标志

(1)直腿抬高试验和强化试验患者仰卧,伸膝,被动抬高患肢。正常人神经根滑动度4mm,下肢抬高到60 ~ 70开始腘部不适。在腰椎间盘突出症患者中,神经根压迫或粘连减少或消失了滑脱,当神经根抬高到60以内时,就会发生坐骨神经痛,称为直腿抬高试验阳性。阳性患者患肢高度缓慢降低,放射痛消失时患侧踝关节被动屈曲,放射痛加重

(2)股神经牵拉试验患者俯卧位,患肢膝关节完全伸直。检查者抬起伸直的下肢,使髋关节处于过伸位置。当过伸发生到一定程度时,大腿前股神经分布区的疼痛为正。本实验主要用于检查腰椎间盘突出症患者的医学教育/网采。

3.神经系统的表现

(1)感觉障碍根据受累脊神经根的位置,出现神经支配区的感觉异常。阳性率达80%以上。早期常出现皮肤过敏,逐渐出现麻木、刺痛、感觉减退。由于受累神经根多为单根、单侧,感觉障碍范围小;但如果累及马尾神经(中枢型和旁中枢型),感觉障碍范围更广。

(2)肌力下降70% ~ 75%的患者。当涉及第5腰神经根时,踝关节和足趾的伸展力减小,当涉及第1骶神经根时,足趾和足的屈曲力减小。

(3)反射改变也是本病的典型体征之一。当涉及第四腰神经根时,可能出现膝跳反射障碍,早期活跃,随后迅速变为反射减退。第5腰神经根受损时,对反射无影响。当涉及骶神经根时,发生跟腱反射障碍。反射的变化对受累神经的定位有重要意义。

考题中涉及更多考点

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